Il piede piatto nei bambini

Dottor Boero, per iniziare, potrebbe spiegarci cos’è il piede piatto e quali sono le cause più comuni nei bambini?

Esistono varie forma di piade piatto nel bambino da quelle più rare, associate a malattie cromosomiche come quello presente nella s. di Down o trisomia 21, oppure a malattie del Collagene come la s. di Marfan oppure a malformazioni del piede principalmente a fusioni più o meno complete delle ossa del piede (ossa del tarso) che nei bambini più piccoli possono essere semplici ponti fibrosi che si trasformano con la crescita in veri e propri ponti ossei che impediscono il regolare movimento delle articolazioni del tarso e provocano dolore.
Più comunemente si tratta di piede piatto così detto idiopatico, di cui non si conoscono realmente le cause ed in cui, certamente, la familiarità è presente. Quest’ultimo è quello che porta al consulto con l’Ortopedico dell’età evolutiva.
Una certa lassità legamentosa è frequentemente presente in questi bambini, spesso associata a sovrappeso ed a scarso tono della muscolatura; esistono casi in cui queste situazioni predisponenti non sono presenti ma il piede è, comunque, piatto. Ci occuperemo di queste forme di piede piatto.

Il piede piatto, nella concezione comune del termine, è quello in cui non è presente la volta plantare longitudinale per cui l’appoggio della pianta non presenta il classico incavo nella parte mediale ma, esiste anche un’altra forma il così detto piede cavo valgo che presenta una pronazione particolarmente accentuata del calcagno, responsabile, al pari del precedente, della così detta sindrome pronatoria del piede.

Quali sono i segni e i sintomi del piede piatto nei bambini che i genitori dovrebbero essere in grado di riconoscere?

Il piede piatto nei bambini più piccoli, solitamente fino a 8-10 anni non presenta alcuna sintomatologia. I Genitori ed i Pediatri si allarmano perché il piede non presenta l’arco plantare longitudinale, spesso i parenti si accorgono del problema quando il bambino cammina con piedi nudi bagnati. Più avanti con l’età il piede o la caviglia od anche la gamba possono divenire dolorosi specialmente dopo che è stata svolta un’attività fisica in cui i piedi vengono utilizzati (calcio, pallacanestro, rugby, ecc.)

Un altro sintomo che porta alla visita ortopedica è la pronazione del calcagno che fa sporgere all’interno (medialmente) il piede. Nei bambini fino ai 3 anni di età il piede è fisiologicamente (normalmente) piatto perché l’arco plantare non si è ancora sviluppato, pertanto, iniziare un trattamento, qualsiasi esso sia, è del tutto inutile.

Come si fa la diagnosi del piede piatto nei bambini? Ci sono test o esami specifici che vengono eseguiti?

La diagnosi di piede piatto è abbastanza semplice, ovviamente dopo la raccolta anamnestica (la storia clinica del bambino) è necessaria la visita e, se possibile, la podoscopia statica per valutare la presenza, o meno dell’arco plantare o, al contrario, la sua particolare accentuazione con assenza dell’appoggio laterale della parte centrale del piede (piede cavo valgo).

Esistono poi test specifici come il test dell’alluce (che consiste nel sollevare passivamente l’alluce con il piede appoggiato) o quello di far alzare sulle punte dei piedi il soggetto, per valutare la correggibilità del piede.

Quali sono le opzioni di trattamento disponibili per i bambini con piede piatto? Ci potrebbe spiegare le differenze tra i trattamenti conservativi e chirurgici?

Dopo i 3-4 anni di età, se il piede si mantiene piatto, possono essere iniziati trattamenti ortesici (plantari) o fisioterapici (esercizi per rinforzare la muscolatura plantare), in entrambi i casi non si ha mai la certezza che possa venire corretto il piede.
Alcune pubblicazioni scientifiche, nella letteratura anglosassone, affermano che il trattamento con plantari è del tutto inutile e pongono seri dubbi anche su quello riabilitativo e/o sugli esercizi che vengono solitamente prescritti, come quello di alzarsi ripetutamente sulle punte dei piedi.

Se si vogliono utilizzare i plantari, essi non devono mai essere particolarmente invasivi, duri o provocare dolore.

Come detto sopra, il piede si può anche correggere spontaneamente, ma se non si corregge per ragioni ereditarie, né l’evoluzione spontanea né l’uso delle ortesi o gli esercizi potranno modificarne l’esito finale.

I plantari sono certamente efficaci nel far appoggiare più correttamente il piede, pertanto, migliorano la deambulazione del piccolo paziente. Dopo gli 8-9 anni, il significato terapeutico (correttivo) dei plantari scema ulteriormente.
Io solitamente, consiglio di toglierli per valutare se il piede, con l’attività quotidiana del bambino, compresa quella sportiva, diviene doloroso o se compare sintomatologia algica alle caviglie o alle gambe.

In caso di comparsa di sintomatologia dolorosa (così detta sindrome pronatoria) o se il piede è gravemente piatto, dopo i 9-10 anni e fino ai 12-13 anni, può essere corretto chirurgicamente con un intervento che viene eseguito in chirurgia di un giorno definito artrorisi senotarsica.
Vi sono numerosi metodi per eseguirlo a seconda delle scuole di pensiero e delle abitudini del chirurgo, tutti, comunque si basano sul principio di ripristinare i corretti rapporti articolari fra il calcagno (l’osso del piede che appoggia a terra) e l’astragalo (l’osso interposto fra il calcagno e la gamba).
Infatti, uno spostamento laterale oltre i limiti fisiologici del calcagno provoca una “caduta” mediale (interna) dell’astragalo causando così il piattismo del piede con scomparsa dell’arco plantare longitudinale; lo stesso meccanismo è responsabile anche del piede cavo valgo pronato.

Ovviamente, prima di praticare l’intervento chirurgico è necessario eseguire delle radiografie in ortostasi (cioè in piedi) dei piedi sia in proiezione latero-laterale che in posizione antero posteriore.

Sui radiogrammi andranno valutati:

– la presenza di eventuali malformazioni che dovranno essere confermate con diagnostica per immagini di secondo livello (TC o RM);

– alcuni angoli e linee che confermeranno la presenza del piattismo;

– l’assenza di altre patologie del piede possibili responsabili del dolore.

Il piede piatto grave può essere corretto anche dopo i 13-14 anni ma questo comporta frequentemente la necessità di eseguire tempi chirurgici accessori come l’allungamento del tendine di Achille o la ritensione del tendine del tibiale posteriore che, prima di quest’età, si ritensiona da solo correggendo i rapporti articolari delle ossa del tarso.
In caso di tempi accessori l’intervento non viene solitamente eseguito in chirurgia di un giorno ed è necessario utilizzare l’apparecchio gessato od un tutore.

Nella vita adulta, negli USA anche nell’adolescente, il piede può essere corretto mediante l’osteotomia del calcagno che però è molto più invasiva e dolorosa e comporta tempi di recupero molto più lunghi rispetto all’artrorisi sottoastragalica.

Come vengono trattati il piede piatto idiopatico estetico e quello funzionale?

Il piede piatto idiopatico estetico, quello non grave e non doloroso, non comporta particolari problemi nella vita, uno studio eseguito dalle forze armate israeliane aveva dimostrato che, sebbene questo tipo di piede sia meno reattivo, per cui meno performante rispetto ad un piede normale o cavo, presentava maggiore resistenza alle fratture da fatica dovute alle lunghe marce a cui venivano sottoposti i soldati.

Il piede piatto idiopatico funzionale, invece, può essere responsabile di alterazioni nella deambulazione che, con il tempo, portano al valgismo dell’alluce, ad insufficienza venosa ed artrosi delle articolazioni del piede con conseguente dolore. Non vi sono chiare correlazioni fra il piattismo del piede nel bambino e deformità della colonna vertebrale.

Quali consigli può dare ai genitori per prevenire o gestire il piede piatto nei loro bambini?

La prevenzione del piede piatto in realtà non esiste, si possono dare consigli pratici ai Genitori che valgono per tutti i bambini, per stimolare la normale formazione dell’arco plantare:

• dopo l’inizio della deambulazione utilizzare delle calzature fisiologiche (primi passi);
• far camminare i bambini a piedi nudi ma non sul pavimento liscio della nostra abitazione bensì sulla sabbia o su un prato. La deambulazione sul terreno completamente liscio non stimola in alcun modo la muscolatura plantare né i recettori propriocettivi, pertanto, non ha alcuna utilità. Spesso negli asili viene richiesto l’uso delle calze antiscivolo ma questa pratica non è di alcuna utilità per il piede del bambino.
• Nel bimbo più grande, una volta acquisita una corretta deambulazione ed anche nei bambini in età scolare, la calzatura dovrebbe avere: la suola flessibile, per permettere il corretto movimento del piede nella deambulazione e nella corsa, associata ad un rinforzo non troppo rigido del tallone (in termine tecnico semirigido basso) per contrastare l’eccessiva pronazione del calcagno.

E’, ovvio, che un’ora di calze antiscivolo o l’uso saltuario di calzature “non adatte”, non provocheranno alcun problema al piede in accrescimento. Come sempre è necessario utilizzare il buon senso sapendo che, anche in caso di piede piatto grave, una diagnosi precoce ed un trattamento chirurgico nei tempi corretti possono risolvere il problema.