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2.0 Modulo di ammissione al ricovero programmato
Passo
1
di
5
20%
Dati chirurgo
Chirurgo
(Obbligatorio)
Secondo operatore
Email chirurgo
(Obbligatorio)
Necessaria per ricevere riepilogo dati inseriti
Dati Anagrafici Paziente
Nome e Cognome Paziente
(Obbligatorio)
Sesso
(Obbligatorio)
Maschile
Femminile
Data di nascita
(Obbligatorio)
Giorno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13
14
15
16
17
18
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20
21
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31
Mese
1
2
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5
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2023
2022
2021
2020
2019
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2017
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2015
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2011
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2003
2002
2001
2000
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1998
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1992
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1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
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1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
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1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Luogo di nascita
(Obbligatorio)
Provincia di residenza
(Obbligatorio)
Recapiti Telefonici
(Obbligatorio)
Posta elettronica
(Obbligatorio)
Peso
(Obbligatorio)
Altezza
(Obbligatorio)
Dati intervento
Diagnosi
(Obbligatorio)
Seleziona Branca
(Obbligatorio)
CHIRURGIA GENERALE e BARIATRICA
CHIRURGIA VASCOLARE
CHIRURGIA VERTEBRALE
DERMATOLOGIA
ENDOSCOPIA
MEDICINA
OCULISTICA
ORTOPEDIA
OTORINOLARINGOIATRIA
TERAPIA DEL DOLORE
UROLOGIA
Seleziona intervento CHIRURGIA GENERALE e BARIATRICA
(Obbligatorio)
Chirurgia Bariatrica e Metabolica (SICOB)
Cisti pilonidale
Colecistectomia
Ernia iatale
Ernia ombelicale inguinale
Laparocele
Intervento chirurgico per emorroidi
Trattamento ragadi anali
Altro
seleziona intervento CHIRURGIA VASCOLARE
(Obbligatorio)
Innesto cutaneo
Occlusione safenica con cianoacricolato
Scleroterapia
Varici
Altro
seleziona intervento DERMATOLOGIA
(Obbligatorio)
Innesto
Rimozione neoformazioni cutanee e sottocutanee
Radicalizzazione
Altro
seleziona intervento ENDOSCOPIA
(Obbligatorio)
Colonscopia
Dilatazione endoscopica tratto digestivo superiore
Gastroscopia
Altro
seleziona intervento MEDICINA
(Obbligatorio)
Ago aspirato-ago biopsia
Artrocentesi/infiltrazione articolare
Biopsia epatica
Biopsia ghiandole salivari minori
Biopsia ossea
Cistoscopia
CVC catetere venoso centrale
Paracentesi
PEG
Rachicentesi
Toracentesi
Altro
seleziona intervento OCULISTICA
(Obbligatorio)
Asportazione di calazio
Consenso Vie lacrimali
Impianto di lente intraoculare da camera posteriore in occhio fachico
Informativa blefaroplastica
Informativa cataratta e glaucoma
Informativa Ectropion
Informativa Entropion
Informativa espianto
Informativa glaucoma
Informativa laser
Intervento asportazione di Pterigio
Intervento di Cataratta
Intervento di vitrectomia
Intervento di Vitrectomia membrana premaculare
Trattamento intravitreale con Avastin
Trattamento intravitreale con BEOVU
Trattamento intravitreale con Eylea
Trattamento intravitreale con Lucentis
Trattamento intravitreale con Ozurdex
Tattamento intravitreale con Taioftal
UVA Crossing linking corneale
Altro
seleziona DISTRETTO ANATOMICO ORTOPEDIA
(Obbligatorio)
Anca
Caviglia
Clavicola
Colonna
Femore
Ginocchio
Gomito
Mano
Pediatrica
Piede
Rimozione mezzi di sintesi
Spalla
Terapia infiltrativa
Tibia
seleziona DISTRETTO ANATOMICO ORTOPEDIA PEDIATRICA
(Obbligatorio)
anca
femore /tibia
ginocchi
mano
spalla
piede
seleziona intervento TERAPIA INFILTRATIVA
(Obbligatorio)
Anca
Ginocchio
Gomito
Mano
Spalla
Piede
Altro
seleziona intervento RIMOZIONE MEZZI DI SINTESI
(Obbligatorio)
Caviglia
Clavicola
Femore
Gomito
Mano
Spalla
Piede
Tibia
seleziona intervento ANCA
(Obbligatorio)
Artoprotesi d'anca
Revisione chirurgica protesi d'anca
Altro
seleziona intervento CHIRURGIA VERTEBRALE
(Obbligatorio)
Artrodesi cervicale
Artrodesi intersomatica laterale e posteriore
Artrodesi sacroilliaca con sistema I-fuse
Artrodesi vertebrale
Decompressione discale
Decompressione ernia discale
Denervazione faccette articolari cervicali - dorsali - lombari con radiofrequenza
Discectomia ernica cervicale
Discectomia ernica discale
Distanziatore interspinoso in titanio
Erniectoamia discale forominotomia decompressione canalare videoassistita
Erniectomia lombare
Erniectomia lombare endoscopica videoassistita
Impianto di neurostimolatore spinale
Spondilolistesi
Stabilizzazione vertebrale
Stenosi lombare
Termorizotomia e capsulectomia
Vertebroplastica
Altro
seleziona intervento GINOCCHIO
(Obbligatorio)
Artoscopia di ginocchio
Artroprotesi di ginocchio
Artoprotesi di gionocchio robotizzata
Borsectomia Prerotulea
Derotazione Tuberosità Tibiale Anteriore
Legamentoplastica del legamento crociato in artroscopia
Meniscetomia parziale in artroscopia o sutura del menisco
Osteotomia
Revisione protesi di ginocchio
Ricostruzione del legamento patellofemorale mediale
Ricostruzione legamentosa al ginocchio in artroscopia con tendine di banca (allograft)
Trasposizione Tuberosità Tibiale Anteriore
Altro
seleziona intervento TIBIA
(Obbligatorio)
Derotazione Tuberosità Tibiale Anteriore
Trasposizione Tuberosità Tibiale Anteriore
Altro
seleziona intervento GOMITO
(Obbligatorio)
Epicondilite
Altro
seleziona intervento MANO
(Obbligatorio)
Apeneurectomia selettiva/malattia di dupuytren
Apertura della puleggia – dito a scatto
Apertura della puleggia del 1° compartimento degli estensori
Artrodesi inter-falangea distale o prossimale
Asportazione cisti mucoidi/osteofiti
Asportazione di neuromi di amputazione
Decompressione del nervo mediano tramite sezione del legamento del carpo
Dito a martello
Exeresi della formazione cistica
Morbo de quervain
Protesi intrer-falangea prossimale dito mano
Pseudo artrosi scafoide – innesto osseo vascolarizzato
Resezione 1° filiera del carpo
Resezione testa capitato/artrosi polso
Rimozione mezzi di sintesi
Rivascolarizzazione osso semi lunare – osteotomia morbo kienbock
Rizoartrosi/trapeziectomia e artroplastica in sospensione
Stiloidectomia radiale
18. Tenosinoviectomia tendini estensori e sinoviectomia articolare polso
Terapia infiltrativa
Altro
seleziona intervento PIEDE
(Obbligatorio)
Alluce valgo
Artrorisi per correzione di piede valgo pronato
Asportazione di neuromi di amputazione
Asportazione di sperone calcaneare
Asportazione neuroma di Morton
Dito a martello
Neurolisi per sindrome tunnel tarsale
Ricostruzione tendine d’Achille
Rimozione mezzi di sintesi
Altro
seleziona intervento CAVIGLIA
(Obbligatorio)
Protesi di caviglia
Altro
seleziona intervento SPALLA
(Obbligatorio)
Acromionplastica
Artroprotesi di spalla
Asportazione di calcificazioni-lisi di aderenze
Plastica dell'articolazione acromion-claveare
Riparazione della cuffia dei rotatori
Riparazione di lesione slap
Riparazione di lussazione recidivante gleno-omerale
Revisione di artoprotesi di spalla
Rimozione mezzi di sintesi
Stabilizzazione di spalla secondo Laterjet
Terapia infiltrativa
Trasposizione del muscolo gran dorsale
Altro
seleziona intervento OTORINOLARINGOIATRIA
(Obbligatorio)
Correzione funzionale del setto nasale
Decompressione dei turbinati e successiva sleep endoscopy farmaco indotta
Decongestione dei turbinati
Exeresi delle lesioni endonasali e del rinofaringe
Exeresi delle lesioni del cavo orale e dell’oro-faringe
FEPS-CHIRURGIA LARINGEA in FIBROENDOSCOPIA IN ANALGO SEDAZIONE
FEPS_Cordectomia in microlaringoscopia con laser
FEPS-CHIRURGIA LARINGEA L.I. con infiltrazione ialuronico
FEPS-CHIRURGIA LARINGEA L.I. con rigenerativa grasso autologo
FESS
FESS + settoplastica + decongestione turbinati
Microlaringoscopia
Otoplastica
Rinosettoplastica correttiva/funzionale
Settoturbinoplastica funzionale
TURBINOPLASTICA
Turbinoplastica con radiofrequenza
Uvulo-Palato-Faringoplastica con radiofrequenza (coblator)
Uvulo-Palato-Plastica in anestesia generale
Altro
seleziona intervento TERAPIA DEL DOLORE
(Obbligatorio)
Blocchi articolari
Blocco Test nervo periferico
Discopatia sintomatica
Impianto di neurostimolatore spinale
Infiltrazione articolare
Infiltrazioni faccette articolari
Infiltrazione peridurale
Infiltrazione tessuti molli
Ozono foraminale rx guidato
Trattamento di radiofrequenza pulsata con sitema micro-steer
Trattamento di radiofrequenza pulsata monopolare su gaglio dorsale posteriore vertebrale
Utilizzo tessuto adiposo autologo processato con dispositivo Lipocell
Altro
seleziona intervento UROLOGIA
(Obbligatorio)
Adenomectomia prostatica
Circoncisione
Cistectomia parziale
Cistoctomia percutanea
Cistoscopia transuretrale
Colposospensione parauretrale
Diverticolectomia uretrale
Frenuloplastica
Idrocelectomia
Nefrectomia parziale
Nefrectomia percutanea
Nefrectomia radicale
Orchidopessi
Orchifuniculectomia
Posizionamento catetere (stent) uretrale
Posizionamento di protesi ureterale
Prostatectomia radicale
TUR P
TUR V
Uretrotomia
Varicocele
Altro
seleziona intervento ANCA | PEDIATRIA
(Obbligatorio)
Osteotomia di centramento per esiti di lussazione congeniti d’anca
Biopsia ossea e delle parti molle
Exeresi di borsite ed eventualmente resezione ossea sottostante
Rimozione mezzi di sintesi
Terapia infiltrativa
Altro
seleziona intervento GINOCCHIO | PEDIATRIA
(Obbligatorio)
Artroscopia
Exeresi di borsite ed eventualmente resezione ossea sottostante
Rimozione mezzi di sintesi
Terapia infiltrativa
Altro
seleziona intervento SPALLA | PEDIATRIA
(Obbligatorio)
Biopsia ossea e delle parti molle
Exeresi di borsite ed eventualmente resezione ossea sottostante
Rimozione mezzi di sintesi
Terapia infiltrativa
Altro
seleziona intervento MANO | PEDIATRIA
(Obbligatorio)
Macrodattilia e gigantismi
Correzione pollice a scatto o malattia di notta
Biopsia ossea e delle parti molle
Rimozione mezzi di sintesi
Terapia infiltrativa
Altro
seleziona intervento PIEDE | PEDIATRIA
(Obbligatorio)
Artrorisi piede piatto valgo
Correzione alluce valgo
Macrodattilia e gigantismi
Resezione – artrodesi spazio sottoastralgarica-mediotarsica piede equino-varo-supinato
Biopsia ossea e delle parti molle
Rimozione mezzi di sintesi
Terapia infiltrativa
Altro
seleziona intervento FEMORE / TIBIA | PEDIATRIA
(Obbligatorio)
Applicazione placchetta per la crescita guidata
Biopsia ossea e delle parti molle
Rimozione mezzi di sintesi
Altro
ALTRO: Indicare tipologia intervento
(Obbligatorio)
Artroscopia Pediatrica: Scopo
(Obbligatorio)
Chirurgico
Diagnostico
Artrodesi cervicale: Revisione?
(Obbligatorio)
Sì
No
Artrodesi vertebrale: Revisione?
(Obbligatorio)
Sì
No
Artrodesi cervicale: Sistema da Rimuovere
(Obbligatorio)
Sistema da rimuovere
Artrodesi vertebrale : Sistema da Rimuovere
(Obbligatorio)
Sistema da rimuovere
Indicare gli Spazzi
(Obbligatorio)
Indicare gli Spazzi
Artroscopia Ginocchio
(Obbligatorio)
Diagnostica
Meniscectomia
Sutura Menisco
Artoprotesi Ginocchio
(Obbligatorio)
Totale (PTG)
Mono compartimentale (PMG)
Sistema da Rimuovere
(Obbligatorio)
Tipologia Patello
(Obbligatorio)
Crociato Anteriore
Crociato Posteriore
Patello Femorale
Legamentoplastica del legamento del ginocchio in artroscopia
(Obbligatorio)
Rotuleo
Gracile Tendinoso
Tendine di Banca (Allograf)
Artificiale
Tipologia Revisione Anca
(Obbligatorio)
Totale
Stelo
Cotile
Motivo revisione Anca
(Obbligatorio)
Settica
Mobilizzazione
Ha già fatto terapia antibiotica
(Obbligatorio)
Sì
No
Specifiche intervento revisione di artoprotesi di spalla
(Obbligatorio)
Revisione componente omerale
Revisione componente glenoide
Revisione inserto
Revisione totale
Motivazione della revisione di artoprotesi di spalla
(Obbligatorio)
Mobilizzazione
Settica
Terapia Antibiotica
(Obbligatorio)
Sì
No
Approccio Chirurgico
(Obbligatorio)
Open
Artroscopica
Tutore
(Obbligatorio)
Sì
No
Tipologia Tutore
(Obbligatorio)
Lato
(Obbligatorio)
DX
SX
Bilaterale
Non Applicabile
Regime
(Obbligatorio)
RO
DS
AMB
Regime AMB: Esami Richiesti
(Obbligatorio)
non è previsto prericovero, se richiesti esami ematici verranno visionati solo dal chirurgo
Necessità Anestesiologica
(Obbligatorio)
Sì
No
Tipologia di Anestesia
(Obbligatorio)
Eventuali N° Notti di ricovero
(Obbligatorio)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Onere
(Obbligatorio)
SSN
SOLV
Mezzi Sintesi/Protesi
(Obbligatorio)
Sì
No
Ditta & Modello
(Obbligatorio)
Brillanza
(Obbligatorio)
Sì
No
Fluoroscopio
(Obbligatorio)
Sì
No
Calze ATE
(Obbligatorio)
Sì
No
Tempi chirurgici
(Obbligatorio)
Data presunta intervento
(Obbligatorio)
Giorno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mese
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anno
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Allergie
Allergie Lattice
(Obbligatorio)
Sì
No
In caso di allergia al lattice consegnare al prericovero documentazione che attesti l’allergia
Allergie Metalli
(Obbligatorio)
Sì
No
In caso di allergia ai metalli consegnare al prericovero documentazione che attesti l’allergia
Farmaci
Terapia Ormonale
(Obbligatorio)
Sì
No
Terapia Antiaggregante
(Obbligatorio)
Sì
No
Anticoagulante
(Obbligatorio)
Sì
No
Codici priorità pazienti
(Obbligatorio)
A
B
C
A: Ricovero entro 30 gg dall'inserimento in lista. Non si sospende salvo diversa indicazione chirurgo titolare del caso e rinuncia pz B: Ricovero entro 60 gg dall'inserimento in lista. Sospensione massima di 30 gg C: Ricovero entro 180 gg dall'inserimento in lista. Sospensione massima di 90 gg
Note
Δ
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